Pflegeprozessplanung

Formulierungshilfen für Ausbildung und Praxis 

Während der Ausbildung ist es empfehlenswert bei der Pflegeplanung nach einheitlichen Vorgaben zu arbeiten. Wir orientieren uns dabei an der Mehrheit der Fachliteratur und der Grundsatzstellungnahme des MDS.
Die Formulierungshilfen und Hinweise sollen beim Erlernen der Pflegeplanung helfen und Sicherheit für die praktische Prüfung geben.
Allgemein sollte eine übersichtliche Gestaltung, eine klare Gliederung und inhaltliche Logik erkennbar sein. Beginn und Ende der einzelnen Problemfelder sind klar ersichtlich.
Abkürzungen sind bekannt oder sind in der Legende erläutert. Selbstverständlich sollte die Schrift gut lesbar sein und Fachsprache verwendet werden.

Pflegeprobleme/Ressourcen

Das Pflegeproblem wird grundsätzlich vorangestellt. Es können auch mehrere Probleme aufgeführt sein. Jedoch sollten innerhalb einer ABEDL Problemfelder getrennt werden, wenn sie nicht zueinander passen oder wenn dies der Übersicht dient. Die aufgeführten Probleme sind pflegerelevant und medizinische Diagnosen werden gegebenenfalls als Ursache genannt. Potentielle Probleme sind als „Gefahr von …“ oder „Risiko eines …“ erkennbar.

Hilfsschema zur Formulierung von Pflegeproblemen:

 

Name

Pflegeproblem

Ursache / Einflussfaktoren

Herr

kann nicht

……..

aufgrund

Vergesslichkeit

Sie

 

ist nicht in der Lage

……..

infolge

Halbseitenlähmung

Er

 

leidet unter

……..

wegen

Gleichgewichtsstörungen

Frau

ist nicht informiert

……..

 

 

Bewohner

 

weigert sich

……..

 

 

 

 

Hat Angst vor

……..

 

 

 

 

Erinnert sich nicht

……..

 

 

Zum Pflegeproblem oder den Pflegeproblemen werden anschließend die Ressourcen formuliert (entsprechend der obigen Formulierung) die für den Pflegebedürftigen bei der Bewältigung seiner Situation förderlich sind.

Pflegeziele

Ein Pflegeziel bezieht sich auf ein Pflegeproblem (oder mehrere Probleme) und beschreibt die Situation des Bewohners, die durch pflegerisches Handeln erreicht werden soll.

Es zeigt den gewünschten Istzustand und soll positiv formuliert sein (z.B.: „hat eine geschmeidige und intakte Haut“ statt „kein Dekubitus“)

Ziele sollen möglichst messbar / überprüfbar und realistisch / erreichbar sein. In der Praxis hat es sich bewährt, nicht zu viele Ziele zu formulieren und das Feld mit den Pflegezielen überschaubar zu gestalten. Je anschaulicher ein Ziel formuliert wird, desto konkreter werden auch die Pflegemaßnahmen sein.

 

Name

     Pflegeziele

Sie

 

kann Ängste äußern und akzeptieren

Er

 

ist motiviert 1,5 l am Tag zu trinken

Herr

hat eine geschmeidige und intakte Haut

 Frau

... 

kennt die Handhabung des Insulinpens

 

 

Wäscht sich selbst Gesicht, Brust und Oberarme 

Pflegemaßnahmen

Es muss deutlich werden, wie das Pflegeziel erreicht werden kann. Dabei dürfen für den Leser der Pflegeplanung keine Fragen offen bleiben. Die Leser der Pflegeplanung, d.h. die Pflegenden müssen gesagt bekommen „was, wann, wie oft, wie … und von wem durchgeführt werden soll“. Dies muss unmissverständlich sein.

Pflegemaßnahmen sollen eine klare Handlungsanweisung sein und keine Beschreibung der Pflege. Die Maßnahmen sollen in einer sinnvollen Abfolge stehen.

 

     Pflegemaßnahmen

-

Tgl. um etwa 7.30 Uhr zum WB begleiten

-

Stuhl zum Sitzen bereitstellen

-

Frau B motivieren sich Gesicht, OK, Arme, Hände und Intimbereich selbst zu waschen, U bei Bedarf

-

TÜ Waschen von Rücken, Beinen und Gesäßbereich

-

Literatur

Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (2005): Grundsatzstellungnahme. Pflegeprozess und Dokumentation. Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege

Karina Höppner und Michael Schneider
Juli 2017

 

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